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所属団体名

参加するものにチェックを入れてください。
（参加費は、当日受付にて現金でお支払いください。）

開会式・フィールドワーク（1日目）基調講演大交流会 お酒あり(5,000円）大交流会 お酒なし(4,000円）分散交流会(２日目）パネルディスカッション・閉会式宿泊（6,500円一泊朝食付き相部屋）

希望するフィールドワーク/分散交流会をお選びください。

＊上記の「分散交流会（２日目）」の□にチェックを入れていない方は「フィールドワーク」のみの参加となります。同様に「開会式・フィールドワーク（1日目）」にチェックのない方は「分散交流会」のみの参加となります。

第１希望フィールドワーク/分散交流会—以下から選択してください—第１フィールドワーク＆分散交流会第2フィールドワーク＆分散交流会第3フィールドワーク＆分散交流会

第２希望フィールドワーク/分散交流会—以下から選択してください—第１フィールドワーク＆分散交流会第2フィールドワーク＆分散交流会第3フィールドワーク＆分散交流会

該当するものにチェックを入れてください。
（会費、協力金等は、当日受付にて現金でお支払いください。岐阜県内の行政職員〈地域おこし協力隊員、集落支援員等も含む〉は、お申し込み時にお申し出いただけば、協力金は免除させていただきます。）

＊所属団体が会員の場合は、その構成員は何人でも無料です

会員（無料）会員予定者（来年度会費として3,000円いただきます）非会員（協力金1,000円をいただきます）県内行政職員（協力金を免除します）

宿泊を希望される方は、希望する宿泊施設にチェックを入れてください。
（宿泊費は現地にて受付でお支払いください。）

＊下記宿泊施設の②と③が定員を超えた場合は、①に振り分けさせていただきます。

①ラーニングアーバー横倉・樹庵（定員40名程度）②宿屋揖斐川（定員10名程度）③ホニャラノイエ（定員10名程度）

自由記入欄

個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。

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